Jens Holst ist Internist, Gesundheitswissenschaftler und Publizist. Nach achtjähriger klinischer Ausbildung ist er seit über 30 Jahre in der Entwicklungszusammenarbeit tätig und veröffentlicht regelmäßig in der Fach- und Publikumspresse. Bis März 2024 hatte er eine Professur für Global Health an der Hochschule Fulda.
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Aktuell macht das lateinamerikanische OECD-Land aber mit einem ehrgeizigen Plan auf sich aufmerksam. Anfang April trat Präsidentin Claudia Sheinbaum mit einem ambitionierten Versprechen an die Öffentlichkeit: „Wenn wir aus dem Amt scheiden, wird jeder Mexikaner in der Lage sein, jede öffentliche Gesundheitseinrichtung aufzusuchen und sich gegen jede Erkrankung behandeln zu lassen“.
Der entsprechende Gesetzentwurf verspricht universellen Zugang zu umfangreichen medizinischen Versorgungsleistungen. Möglich machen soll dies die Öffnung der öffentlichen Gesundheitseinrichtungen für alle Bürger des Landes. Damit möchte die Regierung der linksgerichteten Morena-Partei (Nationale Erneuerungsbewegung) den Mexikanern effektiven Zugang zu zeitnaher und qualitativ hochwertiger Versorgung erlauben. Die aktuelle Gesundheitsreform bedeutet nicht weniger als die Überwindung der bestehenden strikten Trennung zwischen den verschiedenen Krankenversicherungs- und -versorgungssystemen des Landes.
Abgesehen von dem sehr kleinen Privatsektor umfasst das mexikanische Gesundheitswesen im Wesentlichen vier verschiedene öffentliche Systeme, die nebeneinander und weitgehend unabhängig voneinander bestehen und für unterschiedliche Bevölkerungsgruppen zuständig sind.
Während das Gesundheitsministerium die Versorgung der armen, indigenen und informell tätigen Bevölkerung übernahm, sind formal beschäftigte Mexikaner in einer von drei sozialen Krankenversicherungen abgesichert, die ab Mitte der 1940er Jahre entstanden. Dazu hatte indirekt auch der deutsche Nationalsozialismus beigetragen: Der Hamburger Arzt Max Frenk floh vor der Judenverfolgung ins mexikanische Exil und brachte aus Deutschland die Idee der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit.
Nach der 1938 eingeführten Betriebskrankenkasse des staatlichen Erdölkonzerns PEMEX entstand 1943 das Mexikanische Sozialversicherungsinstitut (IMSS) als erste offene soziale Krankenversicherung des Landes, die seither allen formal Beschäftigten der Privatwirtschaft eine Renten- und Krankenversicherung bietet. 1960 folgte das Sozialversicherungs- und Sozialleistungsinstitut der Staatsbediensteten (ISSSTE) für den öffentlichen Dienst.
Diese drei Krankenkassen im Land der Azteken beruhen auf dem Sozialversicherungsprinzip nach deutschen Vorbild. Wie hierzulande handelt es sich um Pflichtversicherungen auf Grundlage des Solidarprinzips. Die Beiträge sind einkommensabhängig und anteilig von Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen, und die Inanspruchnahme medizinischer und anderer Leistungen richtet sich nach dem Bedarf.
Anders als mittlerweile in Deutschland sind alle Arbeitnehmer nach ihrem Arbeitsplatz einer der drei öffentlichen Krankenkassen zugeordnet. Kassenwettbewerb besteht nicht. Und es gibt noch einen weiteren Unterschied zur GKV in Deutschland: die mexikanischen Sozialversicherungen zeichnen sich durch vertikale Integration aus: Sie übernehmen nicht nur die Finanzierung, sondern auch die Erbringung der Leistungen selbst. Sowohl das IMSS als auch das ISSSTE und die PEMEX-Krankenkasse unterhalten ein eigenes medizinisches Versorgungssystem aus Praxen und Krankenhäusern, in denen jeweils nur die eigenen Versicherten Behandlungen in Anspruch nehmen können.
Daneben unterhält auch das Gesundheitsministerium eine Vielzahl medizinischer Einrichtungen auf allen drei Versorgungsebenen, nämlich knapp 12.000 Gesundheitsposten, gut 100 Krankenhäuser der Allgemein- und 13 Krankenhäuser der Maximalversorgung.
Wie in vielen anderen ehemaligen Kolonialländern baute der mexikanische Staat neben einem öffentlichen Gesundheitsdienst im Laufe der Zeit auch sein eigenes Versorgungsnetz auf, das denjenigen medizinische Behandlungen bietet, die über keinen Sozialversicherungsschutz verfügen. Daher gibt es vor allem in den großen Städten ein recht dichtes Angebot an Gesundheitsposten und vor allem Krankenhäusern.
Die staatlichen Spezialkliniken führen im Zentrum der 20-Millionen-Metropole Mexiko-Stadt beispielsweise die dieselben, teils aufwendigen Behandlungen und komplizierten Eingriffe durch wie die nur wenige Kilometer entfernte „Klinik 21. Jahrhundert\" des IMSS – aber eben nur bei den Patienten, für die sie zuständig sind.
Das Nebeneinander verschiedener öffentlicher Teilsysteme in Mexiko führt zu erheblicher Ressourcenvergeudung durch kostspielige Parallelstrukturen.
Der vergleichsweise langen Sozialversicherungsgeschichte zum Trotz, ist heute fast jeder zweite Mexikaner auf die medizinischen Einrichtungen des Gesundheitsministeriums angewiesen. Zwar dauerte es auch in Deutschland 80 Jahre, bis die gesamte nicht-privatversicherte Bevölkerung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) war.
Die Aufnahme etwa von selbständigen Künstlern und Journalisten, Landwirten oder Studierenden in die GKV erforderte die Einführung geeigneter Beitragsregelungen für Personen ohne formale Anstellung. In Mexiko blieben die Sozialversicherungen hingegen bisher immer auf Menschen mit formaler Anstellung und ihre Angehörigen beschränkt und erfassten nie mehr als 55 Prozent der Bevölkerung.
Das offenbart die typische sozialpolitische Herausforderung in Niedrigeinkommens- und auch vielen Schwellenländern: ihr großer informeller Sektor. So ist heute mit 33 Millionen Bürgern mehr als die Hälfte der wirtschaftlich aktiven Bevölkerung der zweitgrößten lateinamerikanischen Volkswirtschaft informell tätig. Da sie keine formale Anstellung haben, sondern selbständig als Handwerker, Schuhputzer, Straßenverkäufer oder ähnliches tätig sind, bleibt ihnen eine Mitgliedschaft bei IMSS, ISSSTE oder PEMEX verwehrt.
Schließlich ist die soziale Krankenversicherung in erster Linie ein Modell für den formalen Sektor. So wie traditionell auch in der deutschen GKV ist die Mitgliedschaft in einer Sozialversicherung in Mexiko ausschließlich an den Arbeitsplatz gekoppelt und setzt regelmäßige Lohnzahlungen voraus, von denen dann ein zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer geteilter Betrag in die Sozialversicherung fließt.
Das Modell taugt herzlich wenig für Menschen in der informellen Ökonomie, die weder einen Arbeitgeber noch regelmäßige Einkünfte haben. Je größer der informelle Sektor ist, desto größer sind daher die Hürden auf dem Weg zur universellen Absicherung im Krankheitsfall.
Um diese zu erreichen, gibt es für Schwellenländer wie Mexiko letztlich drei Möglichkeiten: die Überführung der beitragsbasierten sozialen Krankenversicherung in ein mit öffentlichen Geldern finanziertes System nach dem Beispiel Brasiliens Ende der 1980er Jahre, die schrittweise und staatlich subventionierte Ausweitung der sozialen Krankenversicherung auf den informellen Sektor, so wie es Costa Rica und auch Chile vorgeführt haben, oder die Einführung einer eigenen Krankenversicherungssäule für informell Beschäftigte sowie Mittellose und andere marginalisierte Gruppen.
Diesen Ansatz verfolgt Mexiko mit einer vierten Krankenversicherungssäule letztlich seit Anfang der 2000er, zunächst mit der beitragsfinanzierten und stark subventionierten Bevölkerungsversicherung (Seguro Popular) und zuletzt mit der „Sozialversicherung für das Wohlbefinden“ (IMSS Bienestar), die sich auf Verwaltungsstrukturen und Verfahren des IMSS stützt. Für die medizinische Behandlung stehen den Mitgliedern dieser Versicherungssäule, die komplett steuerfinanziert und daher keine Sozialversicherung im eigentlichen Sinne ist, bisher nur die Einrichtungen des Gesundheitsministeriums zur Verfügung.
Die ersten Schritte in diese Richtung hatte ausgerechnet ein Enkel des deutschstämmigen IMSS-Gründungsvaters Max Frenk eingeleitet. Als Gesundheitsminister kritisierte Julio Frenk Anfang der 2000er Jahre die Beschränkung der Versicherungspflicht auf formal Beschäftigte und die mexikanische Sozialversicherung insgesamt als dringend überholungsbedürftig. Frenk Junior führte während seiner Amtszeit als vierte Krankenversicherungssäule den Seguro Popular ein, der vielen Menschen den Zugang zu bis dahin unerreichbaren Behandlungen ermöglichte, aber dauerhaft unterfinanziert blieb und erhebliche Versorgungslücken bestehen ließ.
Die Versuche nachfolgender Regierungen, die zusätzliche Versicherungssäule für informell Tätige, Arme, Indigene und andere benachteiligte gesellschaftliche Gruppen organisatorisch und finanziell zu verbessern, haben bisher nicht dazu geführt, allen Bürgern in Mexiko umfassende und zuverlässige soziale Absicherung im Krankheitsfall zu garantieren.
Das möchte die amtierende Präsidentin Sheinbaum nun ändern. Wesentliches Ziel ihres Reformansatzes ist die Überwindung der starren Segmentierung des Gesundheitssystems. Zukünftig sollen die Gesundheitseinrichtungen von IMSS, ISSSTE und PEMEX ebenso wie die staatlichen Praxen und Krankenhäuser allen Bürger des Landes offenstehen, unabhängig vom Versicherungsstatus. Dies ist nicht nur als Maßnahme gegen Ressourcenvergeudung sinnvoll, sondern kann auch die Inanspruchnahme erforderlicher medizinischer Leistungen erleichtern.
Die Tücke steckt indes im Detail. Alle drei Sozialversicherungsinstitutionen in Mexiko blicken auf eine lange eigenständige Geschichte zurück, haben ihre eigenen Verwaltungs- und Managementabläufe etabliert und bewährte Verfahren entwickelt. Auch das IMSS Bienestar hat für die steuerfinanzierte Absicherung der von ihm abhängigen Bevölkerung eigene Abläufe, Entscheidungswege und Finanzflüsse etabliert.
Sie alle sind nun gefordert, mit „fremden“ Leistungserbringern Verträge auszuarbeiten, Abrechnungsabläufe festzulegen und die Kostenübernahme abzustimmen. Das erfordert Anpassungen der Leistungspakete, der Tarif- und Kostenstruktur, der Datenerfassung und viele weitere bürokratische Maßnahmen, die unweigerlich Reibungsverluste mit sich bringen werden.
Dass den Sozialversicherten und allen bisher nicht versicherten Mexikanern in Zukunft eine deutliche größere Auswahl an medizinischen Einrichtungen zur Verfügung steht und sich damit auch ihre Auslastung verbessern dürfte, ist sicherlich positiv zu bewerten. Ebenso die potenzielle Stärkung der Nachfrageseite durch gemeinsame Verhandlungen aller Kostenträger mit der Pharma- und Medizintechnikindustrie.
Andererseits dürften die bisher besser gestellten Mitglieder der Sozialversicherungen nicht über den Verlust ihrer beitragsfinanzierten Prioritäten begeistert sein, vor allem die ISSSTE-Versicherten, die höhere Beiträge zahlen und bessere Leistungen erhalten als ihre Kollegen beim IMSS. Und vielerorts bestehen vor allem in den staatlichen Gesundheitseinrichtungen spürbare Engpässe an Personal und Material, was sie für Bürger mit Sozialversicherungsschutz unattraktiv macht.
Es bleibt also abzuwarten, ob das aktuelle Gesundheitsreformvorhaben von größerem Erfolg gekrönt sein wird als seine Vorgänger. Zumal der aktuelle Gesetzentwurf nur den universellen Zugang zu Gesundheitsleistungen fördern soll, aber keinen garantierten Anspruch auf Behandlung vorsieht.